抗抑郁药的临床应用
文章来源：北京德胜门中医院 发布日期：2013-06-22
抑郁症是一种常见的精神疾病，属情感性障碍。随着生活节奏不断加快，人们的精神压力也逐渐增大，抑郁症已成为现代社会的常见病、高发病，其发病率正在攀升。据北京德胜门中医院统计，目前全世界抑郁症患者已占世界人口的3%～5%。通过药物治疗，其中约2/3的患者可取得不同疗效。高发且难以的抑郁症使得抗抑郁药市场具有广阔的前景，这正是近年来国内外热衷于抗抑郁药物研究与开发的主要原因之一。
1.单胺氧化酶抑制剂(MAOI)
1957年，Kline用MAOI治疗抑郁症取得明显疗效。其临床用药有环苯丙胺、苯乙肼和异卡波肼等少数几种。但不良反应较多，如中毒性肝损伤、高血压危象等，且疗效远不如后来出现的三环类药物，故现已成为治疗抑郁症的次选药物。
2 三环类抗抑郁药(TCA)
TCA属于代单胺再摄取抑制剂，不仅可抑制5羟色胺(5HT)和去甲肾上腺素(NA)突触前膜再摄取，而且具有抗胆碱作用。适用于各类型抑郁症，且疗效明显优于MAOI。此类药品的不良反应主要来自抗胆碱作用，如口干、便秘、尿潴留、视力模糊及眼内压升高等，严重的是心脏毒性，尤其是老年患者更易发生，如体位性低血压、心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭、心肌梗死等。临床用药有氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪、多虑平等。
3 选择性5HT再摄取抑制剂(SSRI)
SSRI是目前新药开发中多的一类。具有对5HT高度的选择性，对NA、多巴胺(DA)、组胺及胆碱能神经影响较小，口服吸收良好，生物利用度较高等特点，其不良反应较少，耐受性好，故患者的依从性较前几类药物更佳。该药适用于各种类型抑郁症，是临床主要应用的抗抑郁药。有研究显示，SSRI与新型抗精神病药物联用治疗伴妄想的抑郁症有较好疗效。
3.1.氟西汀 氟西汀能选择性抑郁突触前膜对5HT的再摄取，对NA的再摄取影响较小。药效与TCA相似，而抗胆碱作用及心血管副作用较TCA小。氟西汀的口服吸收良好，血浆半衰期为24 h～72 h，服用剂量为20 mg～40 mg，大日剂量为80 mg。老年抑郁症和躯体疾病伴随的抑郁症，因内脏器官功能减退，常使TCA和MAOI的应用受到限制。而该药因无抗胆碱作用，故服药后不影响患者的日常生活，对上述抑郁症较为适宜。该药治疗伴发心血管症状的抑郁症疗效肯定，耐受性较好，适用于临床。
3.2 帕罗西汀 帕罗西汀通过抑制脑神经元5HT再摄取而发挥药效，选择性较强。对胆碱能、组胺或肾上腺素受体的亲和力低，抗胆碱、心血管不良反应小于TCA。对患者无认知功能或精神运动性障碍。短期或长期应用，对血液学、生物化学和泌尿系统参数无特殊的改变。该药作为一种新型抗抑郁药物，其特点是起效快，耐受性好，可用于治疗各种类型的抑郁症。对严重抑郁症以及其他抗抑郁药治疗无明显疗效的患者，该药仍。因其性数据尚不完善，故对孕妇、儿童一般不推荐应用。对伴有严重肝、肾损害或严重心脏损害的患者应限定在低治疗量。用法为每日早晨服用1次，1次20 mg，2周～3周后根据病情调整剂量，可以10 mg递增，每日大剂量为50 mg。老年患者每日大剂量不宜超过40 mg。长期应用需逐渐减量，不宜骤停。
3.3 舍曲林 舍曲林是一种强效特异性神经突触前神经元5HT再摄取抑制剂。对突触后5HT受体、肾上腺素受体均无影响。服药后6 h～8 h血药浓度达峰值，血浆半衰期约为26 h。该药主要用于治疗抑郁症和强迫症，每日早晨顿服50 mg～100 mg，也可根据病情每日增至200 mg。此外，该药可增加DA释放，较少引起帕金森综合征、泌乳素增多、疲乏和体重增加，能改善患者的认知和注意力。该药对女性和老年抑郁症患者尤为适宜，也有证据表明儿童和少年应用该药。
3.4 西酞普兰 西酞普兰对阻断5HT再摄取的选择性较强，对其他神经递质及其受体的影响较小。不影响认知和精神运动性行为。尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁。西酞普兰的血浆半衰期为33 h，口服给药，剂量范围为每日20 mg～60 mg。因其在SSRI中对肝脏细胞色素P450酶的影响小，因此几乎没有药物配伍禁忌。
4 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARI)
NARI能阻断中枢神经突触前膜对NA的再摄取，使NA系统功能得以平衡，但不影响5HT的再摄取。适用于内源性抑郁症、心因性抑郁症及更年期抑郁症等。
4.1.马普替林 马普替林是四环结构临床医学检验论文，且为抑制突触前膜对NA再摄取的抗抑郁药。有较强的抗抑郁、中度的抗胆碱及镇静安定作用，适用于有明显特征的抑郁症。常用剂量为每日75 mg～225 mg。对单项抑郁效果较好，次为双项抑郁、神经性抑郁。药物起效时间比TAC快，不良反应较选择性5HT再摄取抑制剂多。有研究显示，在女性患者中氟西汀的疗效优于该药，这可能与女性月经周期及激素释放有关。
4.2 瑞波西汀 瑞波西汀是个意义上的NARI，通过抑制神经元突触前膜NA再摄取来增强中枢神经系统NA功能，从而发挥抗抑郁作用。对5HT递质没有影响或影响较小。药理和生理试验表明，该药有较弱的抗胆碱活性，对大脑中的其他受体几乎没有亲和力。该药无镇静作用，不影响认知功能，与酒精无相互作用，可增加眼球运动睡眠潜伏期。虽然有关该药的临床资料有限，但已有资料表明其治疗抑郁、。瑞波西汀的血浆半衰期为12 h～16 h，常用剂量为每日4 mg～8 mg。
4.3 米安舍林 米安舍林对NA的再摄取有较强的阻滞作用，同时拮抗突触前α受体，从而增加NA释放，增强NA系统的功能。除了具有抗抑郁作用外，还兼有镇静及抗焦虑作用。单剂量口服后3 h达血药浓度峰值，平均消除半衰期为32 h。初始剂量为每日30 mg～40 mg，剂量为每日30 mg～90 mg，睡前服用，也可分次服用。该药无抗胆碱能副作用，也不产生明显的心血管系统反应，过量应用相对。该药在监测血象的前提下可作为治疗老年抑郁症的线药物。
5 选择性5HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)
SNRI能同时阻滞5HT和NA的再摄取，并轻度抑制DA的摄取，可与TCA交替治疗抑郁症。
5.1.文拉法新 文拉法新主要药理机制为抑制神经突触前膜对5HT及NA的再摄取，增强中枢5HT及NA神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。而与组胺、胆碱及肾上腺素受体几乎无亲和力，不良反应较轻。其缓释剂口服吸收好，相对生物利用度在96%～104%，血浆半衰期约为15 h。该药已被美国FDA批准上市。国内、外的临床研究表明，该药治疗抑郁症、，患者依从性好，这有利于抑郁症患者的长期维持性治疗。虽然少数患者可出现失眠，但加用小剂量镇静催眠药后，一般能得到明显改善。对于一些治疗效果不佳的患者，建议适当增加服用剂量，疗效可望得到进一步提高。
5.2 曲唑酮 曲唑酮是一种已在临床应用多年的药物，其抗抑郁及镇静作用明显，同时具有抗焦虑作用，对性功能影响小，甚至能治疗男性勃起功能障碍。曲唑酮口服易吸收，血药浓度达峰时间约为1.h～2 h，消除半衰期为5 h～9 h，血浆蛋白结合率为89%～95%。适用于老年患者及伴有焦虑、失眠的患者。常用治疗剂量每日100 mg～300 mg。
5.3 奈法唑酮 奈法唑酮对5HT与NA再摄取的抑制作用有限。该药可增加与5HT1A受体的结合。该药是为了改善早期抗抑郁药曲唑酮的镇静与体位性低血压不良反应而开发的一种新型抗抑郁药，经结构改造而获得的一种与α1肾上腺素受体亲和力明显降低的化合物，因而很少出现体位性低血压与镇静作用。推荐该药的起始剂量为每天200 mg，分2次服用，治疗剂量为每天300 mg～600 mg。推荐老年患者服用的起始剂量为每天100 mg，分2次服用。
5.4 米氮平 由于该药的独特药理学特征，小剂量时主要为抗组胺作用(倦睡与镇静)，随着剂量增加，则NA神经传递作用亦增加，从而可抵消某些抗组胺作用，因此为阻止出现过度的镇静作用，剂量不宜低于15 mg。在正常剂量范围内，该药呈线性药动学，推荐的起始剂量为每天15 mg，睡前服用1次。剂量为每天15 mg～45 mg。对于肝、肾疾病患者，该药清除率可分别降低30%与30%～50%，对老年患者的清除率亦有降低，故应减少用量。该药对性功能几乎没有影响。有临床研究显示，应用该药替代SSRI治疗因SSRI引起性功能障碍的抑郁症患者，能使其性功能明显改善或恢复正常。
6 植物类抗抑郁药
路优泰(Neurostan)是圣约翰草(St.John`swort)的提取物，为一种天然药物，其药理作用机制复杂。动物研究显示，该药对大鼠脑细胞的5HT、NA、DA的再摄取有明显的抑制作用，并且对以上3个系统的再摄取抑制作用具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药中很少发现。从多处积累的临床资料来看，该药对轻、中度抑郁症有良好疗效，同时能改善失眠及焦虑。
在与SSRI的双盲对照研究中，其疗效与SSRI相当，由于该药为天然药物，且不良反应较SSRI轻，故尤其适用于治疗轻、中度抑郁症，但临床应用时需注意光敏反应。在欧洲及美国，该药作为非处方药(OTC)，常用治疗剂量为每日900 mg。该药在国外尤其是德国已应用多年，证实有良好的抗抑郁作用。
7 其他
噻奈普汀是2001年在国内上市。其抗抑郁机制与TCA不同，能增加突触间隙内5HT的摄取，对5HT和NA再摄取作用较弱。可能有提高5HT神经元传递的效应。噻奈普汀的抗抑郁疗效与TCA相似，性与耐受性优于TCA，同时疗效与SSRI的氟西汀类似。其消除半衰期较短，约25 h。服用方法为每天3次，1次12.5 mg。
抗抑郁药的发展为抑郁症的治疗提供了更的武器，但对于新药尚需积累更多的临床资料，以便在具体应用时选择适宜的药物，尽可能地发挥各种抗抑郁药的疗效，从而减少药物不良反应。
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