学校恐惧症的研究进展

学校恐惧症是儿童对学校特定环境异常恐惧、强烈地拒绝上学的一种情绪障碍,有时将其作为社交焦虑障碍的一种特殊形式。国外常称这类儿童为拒绝上学儿童。近年来,由于儿童情绪障碍发病率的逐年上升而受到了国内外研究人员的广泛关注,作为情绪障碍的特殊形式学校恐惧症也引起了人们的逐渐重视,但关于儿童学校恐惧症的研究文献却相对较少,国内有关方面的文献综述更少。本文复习近年来学校恐惧症的流行病学资料、病因、临床表现、评估手段、诊断、治疗及其进展的文献并综述如下。

1流行病学资料关于这方面的研究资料较少。国外有报道称学龄儿童中约有5%的发生率。Helen等经过3个月的流行病学调查发现其发生率为2.0%。Heyne等曾报道该症可能会影响1%左右即将升入初中或高中的学龄儿童。我国学者曾经对260例儿童情绪障碍进行分析,发现其中13.8%为学校恐惧症,位于儿童情绪障碍的第三位。学校恐惧症可发生于所有学龄期,但较好发于5～7岁和10～11岁。学校恐惧症的流行病学统计较为困难,可能与很多儿童早期常以头痛、乏力、腹痛等躯体主诉为就诊原因,到综合性医院以内科疾病进行诊治有关。

2病因学学校恐惧症是儿童期情绪障碍的一种特殊类型,其病因涉及到遗传、气质、脑影像和家庭环境等方面。(1)遗传因素:孩子承受了父母的遗传基因,也承受了父母的体貌、个性及情绪反应等特征。在早期研究中曾对299名患有广场恐惧症的母亲进行家族史研究,发现其子女比正常母亲所养育的子女更容易发生学校恐惧症。Mcshane等发现,在患有学校恐惧症的儿童中,有一半以上有精神障碍家族史。

(2)气质因素:气质是构成个体以后个性形成的重要生物学因素,某些特殊的气质有易于发生某些特殊的精神卫生问题。任榕娜等报道,儿童情绪障碍的气质以难养型气质占多数,有此气质的儿童容易出现情绪障碍。(3)神经生物学因素:神经生物学研究观点认为,大脑额叶是学习和复杂情感的中枢。焦虑障碍的起源是应激反应,而应激反应系统主要是网状激活系统起作用,下丘脑和丘脑也占有重要的地位。网状结构是一个激活神经兴奋的组织,它使有机体在一定的刺激条件下,保持一定的唤醒水平和清醒状态,维持注意并激活情绪。网状结构的神经组织经过上行和下行激活系统的整合活动,丘脑系统和大脑皮层的激活起着提供兴奋来源和协调的作用。丘脑激活被唤醒时,情绪阈限明显下降,有机体的情绪性明显提高,情绪行为模式明显改变。边缘系统调节情绪行为和情绪体验,尤其情绪体验被认为是整个边缘系统的整合结果。大脑额叶和边缘系统是情绪的中枢部分。日本学者通过单光子发射计算机断层显象(SPECT)研究发现,在患有学校恐惧症的儿童存在有额叶、颞叶及枕叶局部脑血流灌注的降低,这表明学校恐惧症的患儿有脑功能水平的降低。(4)家庭环境因素:情绪障碍的发生与学龄前的养育方式,母亲教育方式,以及父母的职业有关。研究发现学校恐惧症的父母对孩子较同龄儿童有更多的溺爱、过高的期望值,而且缺乏温情和足够的情感支持。(5)依恋关系:Bowlby将亲子关系用依恋来描述。

Bowlby认为依恋并非来自母亲的喂食行为及人类性的驱力,它是生命系统的一部分,它在人类精神健康中的重要性正如维他命、蛋白质在身体健康中一样。国外学者曾就焦虑障碍与早期依恋的关系进行相应的研究,发现依恋在焦虑障碍的发展中占有重要角色。(6)其他因素:性别:女孩较男孩发病率高,而国外有报道认为男女比例相当,这两者之间的差异可能与样本量及研究方法有关系。时间:一般发生于上学日,常常周一严重,双休日减轻或消失。9月和10月份为发病高峰,而暑假为低谷。学校因素:有学习环境改变、换学校、学习失败、被老师批评、责骂或受同学欺负、嘲笑等。

社会环境因素对学校恐惧症的发生也有一定的影响。经济的高速发展,激烈的升学竞争,使孩子承受着巨大的学习压力而长期处于情绪紧张状态,一旦受挫,均可作为诱发因素导致学校恐惧症的发生。

3临床表现学校恐惧症的患儿暴露出各种心理问题,它的突出症状就是拒绝上学。可表现为对上学厌倦,以各种理由推诿不去上学,或不能在学校待上一整天,且常伴有明显的情绪障碍和/或行为障碍,如特定的恐怖,睡眠障碍,躯体化症状,同龄人交往障碍等不同的表现形式,蛮不讲理,冲动毁物等行为。

学校恐惧症的患儿常见的主诉不是焦虑、紧张或不愉快,而是躯体症状,表现为头痛、头晕、腹痛、哮喘发作、自主神经功能紊乱,如出汗、手抖、尿急等,但这些躯体症状却缺乏相应的体格检查或实验室检查。日本学者早在1995年就有报道称,学校恐惧症患儿常见的主述是全身乏力、头痛(无偏头痛)及记忆力障碍。林崇光等研究发现,恐惧症患儿常具有社交恐惧症等神经症的个性特点,表现孤独、情感封闭、难以适应外部环境、情绪不稳定、好掩饰、有病理的心理防御机制和隐匿性抑郁的临床特点。学校恐惧症的存在不仅可危及患儿本身、家庭及学校,妨碍正常社交,而且甚至可以长期影响儿童的社交能力,情绪和教育、学业的发展,并可能产生青年期精神卫生问题。

4诊断与评估

4.1诊断对于学校恐惧症的诊断,目前ICD系统、DSM系统和CCDM系统,均没有给出明确的诊断标准,这给学校恐惧症的有关研究带来一定的困难。因此,这类研究常由研究人员自行设定入组诊断标准,而并无上的统一,常将恐惧症诊断标准与明显的拒绝上学表现相结合作为入组标准。李雪荣主编的《现代儿童精神医学》中,提出了Bery、Nichols和Pritchard提出的四条诊断学校恐惧症的标准:(1)去学校产生困难;(2)严重的情绪焦虑;(3)父母知道他们在家;(4)缺乏明显的反社会行为。我国的临床研究常采用这组标准来选择研究对象。

4.2评估早期诊断,早期干预对于学校恐惧症的患儿至关重要,因此早期对其进行正确而客观的评估就显得尤为重要。临床上可通过对起病诱因、临床表现、家庭环境、在校表现、精神检查、情绪和(或)焦虑、社会功能等方面对儿童进行评估。

一般情况的调查量表:(1)韦氏儿童智力量表,用于鉴别与智能低下有关的拒绝上学儿童。(2)艾森克个性问卷,用来了解儿童基本的人格特征。(3)家庭环境量表,用来了解儿童所生长的环境因素,来评估这种因素对儿童可能造成的影响。

评定儿童焦虑、抑郁等情绪问题及行为问题的量表:(1)儿童社交焦虑量表,用以评价儿童社交能力及伴随的焦虑症状及其严重程度。(2)儿科用焦虑评定量表(PeadiatricAnxi2etyRatingScale,PARS),儿科精神药理学焦虑障碍研究组织研究发现,该量表可应用于儿科临床医生评定儿童焦虑症状及其严重程度,并可用于治疗前后对照的评定。(3)儿童焦虑性情绪障碍筛选量表(theScreenforChildAnxietyRelatedEmotionalDisorders,SCARED),Birmaher于1997年编制,1999年修订的一种儿童焦虑症状的筛查表,用于评估9-18岁儿童青少年自评焦虑障碍,并可作为辅助儿童焦虑性情绪障碍的临床诊断、及流行病学调查的筛查工具。SCARED量表在国外使用信度效度较好,我国王凯等人于2001年已经制定了中国城市儿童常模,以总分23分为划界分,高于此分说明可能有焦虑症状[14]。(4)Achenbach儿童行为筛查量表,主要由父母通过儿童近半年的表现来评定儿童社会能力及行为问题。(5)儿童自我意识量表,用于儿童自己对自身行为、情绪、能力、躯体状况进行评价。(6)焦虑自评量表和抑郁自评量表,使儿童根据自身情况回答来评定其焦虑、抑郁症状及其程度。

针对学校恐惧症国内尚无特殊的相关量表,在国外应用的相关量表有:(1)拒绝上学评估量表(SchoolRefusalAssess2mentScale,SRAS),可用来评估拒绝上学的儿童消极性情绪(如恐惧,焦虑,抑郁)的刺激因素,对社会或环境的脱离,引起注意的行为或典型的分离性焦虑,不去学校的真正原因。(2)学校环境自我功能问卷(Self-EfficacyQuestion2naireforSchoolSituations,SEQ-SS),首次提供了儿童对引起焦虑的条件的处理能力,如做学校的作业,处理离开学校的问题,因为上学而与父母分离等,进行自我评估,为临床诊治提供依据。

5治疗学校恐惧症的治疗常需要综合治疗,主要包括心理治疗和药物治疗。

5.1心理治疗心理治疗是学校恐惧症的治疗方法,包括教育支持性心理治疗、行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗、家长老师共同干预、精神分析治疗等多种治疗方法。利用心理治疗,可以减少或消除学校恐惧症患儿对学校或学习的恐惧,解除可能引起儿童心理压力的因素;帮助家长、老师改变教育方式,以关心,鼓励等积极的教育模式代替惩罚等会引起伤害的教育模式;改善患儿与同龄儿童、家长及教师之间的关系。

行为治疗的基本理念是认为人的行为都经由学习而获得、更改、增加或消除。Beidel等研究表明,通过行为治疗,加强社交技巧、减少社交恐惧和焦虑、增加社交交往,可以使67%的儿童病情改善并可维持较长时间。

家庭治疗可用来解决家庭内的矛盾与冲突,通过家庭访谈,分析拒绝上学与儿童所体会到的家庭关系不稳定、家庭界限不清有关,去除家庭内造成儿童拒绝上学及情绪异常的因素,使其异常情绪和社会功能得以恢复。国外学者曾经进行过一种以依恋为基础的家庭治疗(Attachment-BasedFamilyTherapy,ABFT),他们对32名患有抑郁症的青少年随机分组,分别进行为期12周的ABFT和6周的较少接触的访谈,经过ABFT治疗后,患者的抑郁、焦虑症状明显好转,家庭冲突也得到明显减少。

认知行为治疗对有情绪问题的患儿急性期和恢复期治疗可获得较好疗效。目前认为它是对学校恐惧症较为的治疗手段。实施认知行为治疗时,首先应对患儿的背景情况作一个详细的了解,如患儿的生长环境、学校中的情况等作一个了解,其次对患儿目前的情绪及行为等情况进行评估,之后通过指导、行为示范、布置家庭作业等方式帮助患儿识别自身的有问题的认知模式,并在日常生活中广泛使用新的认知模式,并对患儿积极的行为给予鼓励等强化方式,使患儿情绪及行为改善,使他们能够去上学。认知行为治疗不仅包括对儿童进行有关焦虑治疗训练,还包括对家长进行有关行为训练,对学校有关人员进行协调等,只有将这三方面结合起来,才能使患儿取得进步,使治疗取得圆满的效果。

5.2药物治疗药物治疗也是治疗学校恐惧症一个十分重要的方法,尤其是对伴有焦虑、抑郁症状的患儿。Willians等报道认知行为治疗合并药物治疗可获得更好的疗效。Bernatein等研究证实,在患有焦虑或抑郁共病的患儿中,用氯米帕明合并认知行为治疗者比单用认知行为治疗的患儿有更能促进他们早日上学并减少相应的抑郁症状。

选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRI)因其不良反应小,服用方便,已作为儿童情绪障碍的一线用药。SSRI类药物在成人中的疗效及性已得到肯定,但是在儿童中的应用还在进一步研究中。近年来,国内外对于SSRI类药物在儿童中应用的报道较多。SSRI类药物氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰在缓解焦虑、恐惧及抑郁情绪的治疗中都有较好的疗效,可用于学校恐惧症患儿。

三环类抗抑郁剂,如氯丙咪嗪,与SSRI类同样有较好的疗效。

对于伴有焦虑障碍的治疗,苯二氮卓类药物的作用也较好,但易产生药物依赖,且存在药物滥用的隐患,因此这类药物仅在需要尽快减轻焦虑症状时使用。

6结语在我国,学校恐惧症虽然已经开始引起临床医生、教育工作者及家长的关注,但对于学校恐惧症的认识仍属于初级阶段,人们还需要对该症的流行病学、病因、临床表现、评估手段进行更深入的了解与探索,为早期干预、早期诊断、早期治疗提供依据及措施,使学校恐惧症的患儿早日。