传统精神外科手术治疗和深部脑刺激

精神外科治疗（针对精神障碍的神经外科治疗）经历了20世纪40-50年代的热潮之后渐渐销声匿迹，到20世纪80-90年代，全世界范围内只有几个临床中心在进行此类治疗。但随着近年来脑刺激技术的发展，神经外科治疗精神障碍的可能性再次成为研究热点。截止20世纪90年代，精神外科手术治疗主要限定于四个大脑区域：前扣带回、尾状核下束、边缘脑白质、内囊前肢；主要适应证为：慢性难治性抑郁症、强迫障碍，对少数重度焦虑、双相情感障碍和难治性疼痛患者也可考虑应用。

精神外科的新进展

美国波士顿研究小组的资料显示，21例边缘脑白质手术患者（15例为强迫障碍，6例为抑郁症）随访26个月以上，根据不同的评判标准，其治疗率为36-50%。不良反应包括：情感淡漠（23.5%为暂时性）、尿失禁（14.2%为永久性）、记忆障碍（9.5%为永久性）、癫痫大发作(14.2%) ，以及复杂局限性癫痫发作(4.7%)。 2005年澳大利亚学者对1973-1995年间接受神经外科治疗的76例重度抑郁症患者进行随访研究，平均随访时间达14.4年；24例患者(31.6%)已经死亡，其中6例为自杀；仅随访到的23例中，5例（22.7%）达到，11例(50%)显着改善，并且在手术后几天或几周内即可观察到这种改变，其他不详。结论是无法明确任何疗效预测因素。近来苏格兰的1项8例重度抑郁症患者行立体定向前扣带回损毁术治疗的随访研究发现，治疗1年后，2例(25%)症状改善，3例达到临床(37.5%)。患者的行为生活能力有所改善，且神经心理测试与术前水平基本一致。据此作者提出，使用蒙特利尔神经研究所 (MNI) 研制的脑影像坐标，其佳手术毁损区域为以坐标(9, 19, 30)为中心的750mm?区域。然而，该研究未提供纤维示踪技术明确损毁的区域，因此白质和部分前扣带回均在毁损范围之内。而过去的研究认为，精神外科治疗扣带回的损毁是没有必要的。

台湾的1项研究显示，对16例难治性双相障碍患者行立体定位射频热凝白质损毁术，使用9个量表评估精神症状并随访7年，结果显示，70%的患者抑郁和焦虑症状显着改善，但躁狂发作症状并无明显改善。仅3例患者出现一过性轻微的不良反应。

弗兰明顾问委员会（Flemish Advisory Board）是比利时的精神外科中心，在2000-2006年期间共收到91例精神障碍患者的外科治疗申请，其中24例(26%) 来自其他国家（23例来自欧洲其他国家，1例来自印度），绝大多数病例为难治性强迫症。91例中有65例申请得到批准，50例终进行外科治疗，分别为：内囊前肢术毁损术36例，深部脑刺激（DBS）14例。而比利时精神科医生的1项调查显示，精神科医生向患者推荐神经毁损术的比例约44%，推荐DBS治疗的比例达74%。 有关神经外科治疗成瘾行为的文献质量不高，大多存在患者和手术结果等资料的不全，价值不大，其主要手术损毁区域包括：前扣带回、下丘脑、无名质区、伏隔核等。

深部脑刺激

过去十年间出现了一些新型脑刺激技术：深部脑刺激（DBS），迷走神经刺激（VNS），经颅磁刺激（TMS），磁性癫痫刺激（MST）和经颅直流电刺激（tDTS），其中只有DBS直接涉及传统意义上的脑外科手术。目前主要用于晚期帕金森病和包括肌张力障碍和震颤在内的其他运动障碍。

DBS在精神科的应用目前还处于探索阶段。早的研究报道是在比利时（1999），用DBS治疗强迫障碍，对患者的丘脑前区进行直接电刺激，结果显示，DBS治疗强迫障碍的靶点位于内囊前肢，作用类似于内囊前肢切开术。随后美国的1项多中心研究则将靶点定于腹侧纹状体结合内囊前肢，还有1项研究的靶点为伏隔核。

DBS治疗难治性抑郁症的研究也处于起步阶段，已取得一些进展。首例报道采取的方法是双侧刺激扣带回膝下部（25区），其理论假设是基于神经影像学研究结果——抑郁症患者脑内此区域血流和代谢异常，通过抗抑郁药物治疗后得到改善；共6例患者接受了DBS治疗， 6个月后4例疗效显着，1例症状波动，1例改善。有学者提出，脑部至少有2个相关区域与抑郁症有关，即前膝部-内侧前额叶-前中扣带回之间的神经纤维联结，以及膝下部-伏隔核-杏仁核-下丘脑-眶额叶皮质之间的神经纤维联结；而后者是目前DBS治疗抑郁症的佳靶点。也有学者建议，将来采用磁共振弥散张量成像技术（diffusion tensor imaging，DTI）可进一步明确患者的神经纤维路径。

至于DBS治疗抑郁症的其他刺激位点还包括：“奖赏”脑区、下丘脑脚(联结丘脑和前额叶的神经纤维束)、喙扣带回24a区（基于神经影像研究）和缰核外侧部（基于动物试验）等，但确实疗效还需要进一步研究证实。

虽然DBS目前可作为晚期帕金森病和运动障碍的治疗选择之一，但治疗所带来的神经精神不良反应与后果也须关注，如诱发抑郁和躁狂症状，以及对帕金森患者下丘脑核团电刺激之后自杀率升高。对10年的相关研究进行meta分析，结果发现， DBS的不良反应大多与操作步骤或设备相关，较常见的术后情感症状为：抑郁发作（2–4%）, 躁狂发作（0.9–1.7%），而情绪改变较少见（仅为0.1–0.2%)，但自杀观念和自杀企图发生率较高（0.3–0.7%）。 因此，在DBS治疗前应对患者进行严格的自杀风险评估。

动物试验显示，对大鼠下丘脑神经核团进行高频电刺激（DBS），其相邻脑区域的5-HT神经元活动水平降低，并且大鼠的行为表现出现类似的抑郁发作；值得注意的是，使用选择性升高5-HT水平的抗抑郁药可是逆转这种改变，提示DBS所致的抑郁与5-HT神经传导通路有关。

虽然近期的一些大样本研究证据均不支持DBS治疗帕金森病会增加抑郁、其他精神障碍或认知损害的风险，但电刺激下丘脑神经核团致抑郁风险增加的事实却无法否认。因此，如何特异性的刺激下丘脑神经核团的“运动部分”是下一步的研究目标。

鉴于DBS的确切作用机制仍不清楚，有关DBS治疗精神障碍的研究亦为初步探索，因此目前的相关结论均较粗浅。电刺激大脑所导致的兴奋或抑制作用，一般取决于刺激的靶点。其抑制作用可能是由于神经元去极化阻断、突触抑制，而高频电刺激一般可能会导致兴奋性轴索反应。不过，神经胶质细胞的作用则更复杂。目前认为，DBS的作用机制可能与特定脑区神经纤维损毁术不同，它仅改变特定脑区复杂的神经元放电模式，从而影响神经回路的活动。值得欣慰的是，DBS的作用是可逆的，电刺激的接通和断开可以使研究过程具有可控性，不过还需要更多的大样本研究来证实。

DBS并非没有严重不良反应，不过较少见，其颅内并发症主要为出血（2–2.5%），颅内感染极少见，但一旦发生须立即撤除电极。另外，需要考虑到DBS的设备费用昂贵、电池寿命有限（每隔几年必须更换）等不利因素。

小结

传统精神外科的神经纤维损毁术，或者切除局部脑组织的方法治疗精神障碍已基本不再提倡。近年来所出现的DBS，因为其对大脑的影响是可逆的，不至于造成永久性伤害，并且为临床研究的对照设置提供了可能性，因此已得到关注。不过，目前DBS治疗情感障碍的研究仍处于起步阶段，只有很少的患者被植入电极，而且刺激位点的选择仍存在很大争议。DBS的实施需要非常小心，应尽量避免精神外科治疗的不良后果。公正地说，精神外科治疗已经将接力棒传给了DBS,但是DBS是否能够应用于临床，并得到患者的认可还有待进一步证实；目前已开展多中心的合作研究来探讨DBS治疗强迫障碍和情感障碍的疗效，结果值得期待。