精神分裂症治疗后出现“谵妄”原因

精神分裂症患者经过MECT、氯氮平治疗后出现长达3个月的“谵妄”原因探索

在临床工作中遇到一位疑难病例

他是一名30岁左右的男性，总病程10年余，既往曾被诊断为“双相情感障碍、精神分裂症”，给予心境稳定剂和抗精神病药物治疗，既往效果可，生活能自理，但是社会功能有所减退。

但是在2013年3月份，患者在无明显诱因下出现了躁狂，行为紊乱，人显得兴奋易激惹，在当地医院诊治，考虑精神分裂症，予以氯氮平加量治疗，起初加到400mg,患者病情未及明显好转，有加重趋势，人显得注意力下降，意识层面狭窄，意识障碍，大小便不知，无法和人沟通，不认得自己的家人，时有吐痰踢人，重复言语的行为。当地医院加MECT治疗，在做到6次的时候病情渐渐缓解，能和家人对话，虽然有时话语显凌乱，但一般交流尚可。为巩固治疗，继续给予MECT治疗，在接下来的治疗中，患者病情出现反复，既往意识障碍的行为复现，不认识家人，对人敌对，喃喃自语，言语重复，情绪激惹，加用其他抗精神病药物也未见缓解。接着患者在住院期间出现肺炎感染，血象较高，当地医院突停所有的抗精神病药物和MECT治疗，治疗肺炎感染疾病。从此以后患者病情再无进展。

家人觉其未改善，转上级医院诊治，医生考虑为氯氮平引起戒断症可能，重新加用氯氮平，渐加量至700mg/天，加药的2月间，患者病情较减轻，能附和询问者的话语，但是仍无法交流，与母亲短暂接触可，人显顺从，但不认识其他人，行为紊乱仍存在。近1周患者病情再次反复，不理家人，吵闹不停，不分昼夜，从发病至今的3月，瘦了30-40斤，进餐不合作，劝导不听，目光涣散，给人感觉是存在意识障碍的可能，考虑是谵妄状态，加用氯丙嗪，效果仍不理想。现在病人整日在病房吵闹不休，家人照顾的心理防线接近崩溃，有想携带患者寻死的想法.....

如果初次用氯氮平到400mg后出现的意识障碍，且“起初加到400mg,患者病情未及明显好转，有加重趋势”，这里的加重是什么意思呢？是行为更紊乱，还是出现行为已经没有躁动但是出现了意识障碍，所以用“有加重趋势”描述？

氯氮平起初加到400mg,患者病情未及明显好转，有加重趋势，人显得注意力下降，意识层面狭窄，意识障碍-------其后MECT只是暂时掩盖了药源性精神障碍，由于原因没有消除，所以------------既往意识障碍的行为复现，不认识家人，对人敌对，喃喃自语，言语重复，情绪激惹，加用其他抗精神病药物也未见缓解。------------------接着患者在住院期间出现肺炎感染，血象较高，---------------------有可能是氯氮平导致的吸入性肺炎-------当地医院突停所有的抗精神病药物和MECT治疗，治疗肺炎感染疾病。从此以后患者病情再无进展。-------------------------------------到底停了多久，没有介绍，推测下级医院予以氯氮平加量治疗，起初加到400mg,大概一周是需要的，MECT6次大概需要3周，在上级医院加药的2月间，楼主发帖是6.25，估计停药不到半个月------------------------------家人觉其未改善，转上级医院诊治，医生考虑为氯氮平引起戒断症可能，重新加用氯氮平，渐加量至700mg/天，加药的2月间，患者病情较减轻，能附和询问者的话语，但是仍无法交流，与母亲短暂接触可，人显顺从，但不认识其他人，行为紊乱仍存在。-----------------------又使用氯氮平，而且没有提到心境稳定剂，效果不好是可以理解的-----------------------------渐加量至700mg/天，近1周患者病情再次反复，不理家人，吵闹不停，不分昼夜，从发病至今的3月，瘦了30-40斤，进餐不合作，劝导不听，目光涣散，给人感觉是存在意识障碍的可能，考虑是谵妄状态，加用氯丙嗪，效果仍不理想。现在病人整日在病房吵闹不休，家人照顾的心理防线接近崩溃，有想携带患者寻死的想法.....--------------------

建议还是按照药源性精神障碍处理，停药一切抗精神病药物，也不使用苯二氮卓类，可以小剂量使用一点丙戊酸防止癫痫发作，病人紊乱绑起来不要使用镇定药物，补充大剂量维生素包括支持治疗，B1可以肌注，静脉点滴胞二磷胆碱4支应该，极度紊乱难以管理影响病人生命的话可以MECT，至少一周当然多半月以后再逐步加MECT、喹硫平、丙戊酸……

如果只是因为出现了意识障碍，需考虑药物过度镇静可能。这时应该是减停氯氮平促代谢，加强观察。

如果是行为紊乱加重，且出现了意识障碍，这还真是不知道是为什么。肺炎早期导致的全脑功能紊乱？当时有肺炎的表现了吗？

从楼主的用词来看，给我的感觉都是过度镇静。因此，是不是因为诊断问题，导致氯氮平的量是不是用太大了？

情感患者对氯氮平的耐受一般没有精神分裂症患者那么强。

另一方面，楼主用了很多“行为紊乱”的描述希望能具体描述一下呢。因为“行为紊乱”可以理解成躁狂，也可以理解成精神分裂症的怪异行为。

还有，很重要的一点，把患者家属也收了吧。。。加强心理治疗，她已经抑郁了，重度抑郁！因为是继发的，所以着重是心理治疗和辅助镇静，解决她的应激事件更为关键。

对于你提出来的问题，试图做出解释：

1.”加重“的意思是原来的表现是人显吵闹，兴奋不安，胡言乱语，带有精神分裂症的怪异行为色彩，但是意识层面是清楚的，短暂安静时会和家人接触，知道基本需求如吃饭，二便正常。但是后来就出现不认识家人，大小便不知，重复言语”大师兄、偷偷摸摸、否则的话“，对于询问无回答，呈现注意力狭窄，意识模糊的状态，给人的感觉就是傻掉了，类似于皮层下脱抑制的显现...

2.对于用药的问题，需要补充的地方就是在患者加药的过程中，因为无好转，突然撤掉所有的氯氮平，予以奎硫平，丙戊酸钠治疗。当时没有出现停药反应，继续MECT一段时间，出现的”加重“。

因为患者的病情较复杂，我一时找不到合适的词语来描述他的表现，希望大家海涵。这个病人我们已经请了神经科，多位医生会诊，均没有太大进展。我会继续跟进，后续会补充上检查什么的，大家持续关注喔！