精神分裂症患者服药依从性

自1953年氯丙嗪问世，精神疾病进入了药物治疗的时代，抗精神病药物是治疗精神分裂症的奠基石，坚持服药对患者的治疗效果起到至关重要的作用。服药依从性是影响精神分裂症患者复发的一个重要因素，虽然新药不断问世，并且从20世纪80年代开始，研究者们通过患者教育、团体治疗、家庭治疗等多种干预手段提高患者的服药依从性，但服药依从性的水平仍然很低，不依从率大约为50%。

尽管服药依从性的定义表述不一，但实质是指“患者的服药行为与医嘱的一致性”得到了广泛认同，然而，服药依从性在操作层面的评价方法却未统一。研究者以“adherence/compliance”、“antipsychotic”和“schizophrenia”为关键词对PubMed进行检索，共检索到文献756篇，其中综述249篇、研究性论文507篇，近5年的文献305篇（占40.3 %）；以“抗精神病药物”、“依从性”和“精神分裂症”为关键词对CNKI《中国期刊全文专题数据库》进行检索，共检索到文献35篇，其中9篇为非期刊文献、研究性论文26篇（近5年的文献13篇，占50.0%），国内尚缺乏此类综述。本文通过回顾已有服药依从性的评价方法，对其优缺点进行总结与比较，为今后进行相关研究提供方法学依据。

1.精神分裂症患者服药依从性评价方法的类型

综合已有文献，研究者使用的方法可分为主观和客观两大类评价方法。

1.1主观评价方法

主观评价方法是研究者询问患者或照料者来评价患者的服药情况，Velligan等人对161篇文献的总结中发现有77%的研究使用主观评价作为的评价方法。根据评价角度可分为态度和行为两方面，现对其中一些主要的评估工具做简要介绍。

1.1.1.服药依从性态度主观评价问卷

1.1.1.1.药物态度量表（Drug Attitude Inventory ,DAI）

DAI-30量表由Hogan等人在1983年推出，主要调查精神疾病患者对抗精神病药物的认识和服药经历，通过150名患者的信度分析得出了较好的内部一致性。该量表为30个题目的自评量表，每个问题分为“是”和“否”两个选项，每个题目记1分，其中巧个题目为正向计分，巧个题目为负向计分，总分越高表明患者的依从性越好。

该量表问题简短明了，适于患者自评，是反映患者服药态度及对药物认识的基础量表，但缺乏证明此量表结构效度的客观证据。

1.1.1.2 服药影响因素评定量表（Rating of Medication Influences，ROMI）

Weiden等人于1994年编制了适用于医生和经过培训的评估者使用的评价精神疾病患者特别是精神分裂症患者服药态度的量表，该量表共20个条目，分为依从（1-7条）与不依从（8-20条）两部分，各条目内部一致性kappa＞0.60。此量表广泛应用于影响患者服药依从性原因的研究。

该量表直接询问依从和不依从的原因，有助于深人分析影响依从性的社会心理和环境因素，适用于以依从性为主要研究问题的纵向研究。

1.1.1.3 药物依从性评定量表（Medication Adherence Rating Scale，MARS）

2000年Thompson等人综合DAI和MAQ编制了此量表，由患者自评过去1周的服药依从性。该量表10个条目（MAQ全部4个条目和DAI中6个条目），每个问题分“是”和“否”两个选项，该量表信度分析Cronbach a=0.75 ，2周的重测信度为0.72。2008年对该量表进行了更大样本的检验，得到Cronbach a=0.6，12个月的重测信度为0.52。该量表的信效度指标并不理想，而且因子即可较好地测量依从性行为，也有研究使用此量表调查患者过去3个月的服药依从性和12个月随访研究中的服药依从性。

2010年YuCheng Ka等人将此量表翻译成繁体汉语版本，在104名患者的信度分析中，Cronbach a=0.72 ，2周的重测信度系数为0.80。10个条目分别为：

①你是否曾经忘记服药？②你是否有时会因为一时大意而忘记服药？③当你身体状况比较好时，有时是否会因此忘记服药？④你是否会因为服药后感到身体状况变差而停止服药？⑤只有在当我觉得自己生病时，我才会服药。⑥以药物控制我的身体与心理，对我而言是不自然的。⑦通过药物让我思考更清楚。⑧在持续服药的情况下，我可以避免生病。⑨当我服药时，我会有一种奇怪的感觉，觉得自己像“活死人”、“怪人”一般。⑩药物让我觉得很累很迟钝。除条目7和8回答“是”记1分外，其他条目回答“否”记1分。该量表在台湾被翻译成繁体汉语版本，没有在内地进一步修订。

1.2 服药依从性行为主观评价问卷

1.1.2.1.Morisky量表（Morisky Medication Adherence Questionnaire，MAQ ）

由Morisky等人在1986年推出，用于患者自评是否有忘记服药的行为，通过400名患者的信度分析，Cronbach a = 0.61。该量表为4个条目的自评量表，每个问题分“是”和“否”两个选项，每题答“否”记1分，总分4分，分数越高依从性越好。

MAQ量表将关注点从态度转向行为，为量表的发展打下了基础，但该量表有一个严重的缺点，即没有给出自评服药行为的时间限制。另外，虽然4个问题简单实用，反映了患者不服药的行为，但原量表中的二分类答案过于简单，区分度不佳，很多研究者使用时在此基础上对条目稍作修改或增减。如Vik等人将此量表每个问题的选项扩展为5等级（从不、很少、有时、经常、总是），分别赋予0-4分，整个量表总分为16分。

1.1.2.2 日常服药量表（Tablets Routine Question-naare，TRQ）

1991年Harvey和Peet编制此量表。该量表由临床医生或经过训练的评估者对患者服药行为进行评价，以漏服药量达30%作为部分依从与依从的分界点，多用于评价双相情感障碍患者服药依从性，也用于评价精神分裂症患者近1周或1个月的漏服药量。该量表虽然有助于评价患者临床服药依从性，但并未提供具体的测量漏服药量的方法，也没有关于该量表在精神分裂症患者中使用的信效度评价，在国内研究中未见使用。

1.1.2.3 简明依从性评定量表（Brief AdherenceRating Scale ，BARS）

2008年Byerly等人编制的由医生评定患者服药行为的简短量表。该量表共4个条目，通过3个问题询问患者服药情况，评价者用一个量化标尺估计患者过去1个月的服药比例（0%一）。该量表的内部信度很高，Cronbach a =0.92。

该量表只需询问患者“服用什么药物”、“几天没吃药”、“几天少吃了药”三个简单问题，医生直接评估患者实际服药百分比，易于操作，适用于社区大规模调查。

2 客观评价方法

1.2.1.服药记录

这种方法要求有患者服药的详细记录，适用于住院病人，或者社区干预研究的效果评价，通过记录直接计算患者的服药依从性。

1.2.2 药片计数

该法是将每例患者服用的药片置于专瓶中以便检数，根据处方、日用量及用药时程推算，来比较瓶中实际剩余的药片数，得到患者实际服用片数，即：实服数=应服数-剩余数-遗失数。依从性百分比=实服数/医嘱应服的总片数。该方法不仅适用于临床病例研究，也适用于社区患者依从性的评价。

1.2.3 处方药记录

查看药品发放记录（一定时期内处方天数、日历天数、间隔天数）评价患者服药情况，通过计算“refill rate”（一定时期内处方药的天数除以这段时期的总天数）来评价患者的依从性，此法在医疗补助系统数据库中和其他的药品记录电子数据库中均有广泛使用。

1.2.4 电子监测

电子检测设备就是在药瓶上安装不同设计形式的电子元件，由美国加利福尼亚APREX Corp公司开发的Medication Event MonitoringSystem（MEMS）是一个商业化的电子检测设备，瓶盖上有微电子元件，可以自动记录下开瓶日期和开瓶时间，通过计算实际开瓶次数与医嘱开瓶次数的比例评价患者依从性。Frangou等人也验证了此法的可行性，由于MEMS的准确性，使其成为依从性评价的参考标准。

1.2.5 生物检测

检验患者血药浓度或药物的代谢产物，是用于评价患者依从性的重要参考。有的研究是直接检测血药浓度或代谢产物，也有的研究是检验生物样本中的标记物。

2 精神分裂症患者服药依从性的判定标准

在获得原始调查结果后，研究者将服药依从性进行分类，即使用同一种方法，采用的判定标准与切点也不同，已有文献从服药量和服药时间两个标准上判断依从性。

2.1.服药量

有研究未采用上述已有信效度评价的问卷，而是根据研究者询问的问题直接进行评分和归类。例如，Bechdolf等主要通过询问家属将患者服药情况分为4类：第1类，或部分拒绝服药；第2类，不规律服药；第3类，规律服药；第4类，积极配合。Bachmann等人仅根据患者自报情况分为是否规律服药。

通过MEMSR记录下患者的服药比例后，不同的研究者也在自己的研究中规定了不同的切点，Byerly等人将70%做为依从与不依从的界值，而Acosta等人则选择了80%。

2.2 服药时间

Arango等询问家属一年中患者月服药依从性和年服药依从性，将月依从性分为两类：不依从（1个月中33%的时间未服药）和依从（1个月中超过33%的时间服药）；年依从性分为三类：高（服药10-12个月）、中（服药5-9个月）、低（服药小于4个月）。Sellwood等人在随访6个月的干预研究中，根据服药时间将服药依从性分为4个等级，≥90%、50%-89%、49%-10%和＜10%。

3 精神分裂症患者服药依从性的评价方法的优缺点

主观评价是经济的评价方法，但可靠性受到质疑，特别是广泛使用的一些量表由于文化背景和语言差异，不适用于我国人群调查。大部分研究者都是根据已有的一些量表进行改编。药片计数法的测量结果变异大，常出现不可信的超常规服药结果；处方药记录法的关键是要有一个可靠的、自动的药品数据库系统适用于长期监测；电子检测虽然比较准确，但是价格昂贵，并且开瓶也不意味着患者一定服药；血药浓度受多种因素的影响，个体代谢差异很大，还会受到抽血前患者饮食行为的影响。

上述结果表明，尽管服药依从性有多种评价方法，但都有局限性，哪种方法能更真实地反映服药情况仍然是依从性评价研究的难点。根据不同情况，同时采用主观评价方法与客观评价方法（例如，信息系统等电子记录完善时选择处方药记录法；经济条件允许时采用电子药瓶检测法；能够控制实验条件的情况下采用生化指标检测)进行调查可以提高结果的准确性。

4 展望

服药依从性是一个复杂的问题，评价方法在各种慢性疾病中有相同之处，以上评价方法在抑郁症、高血压、糖尿病、结核病等疾病的研究中也多有应用。

4.1.服药依从性评价方法的“金标准”

从以上内容可以看出，对于国外研究中应用广泛的主观评价量表在中国缺乏的验证，国内也没有研发出信效度较好并得到公认的量表，其他方法在操作便捷性和成本效益上都没有显示出明显优势，不适用于大规模社区患者服药依从性的调查。如何能够得到客观准确、简单易操作的评价方法作为“金标准”是今后服药依从性研究在方法学上的点。

4.2 提高服药依从性的方法

探讨患者服药依从性的相关因素，提高患者自主服药依从性，进而增强治疗效果、改善患者预后是此类研究的终目的。

影响精神分裂症患者服药依从性的因素很多，除患者自知力不完整外，患者对治疗的态度、病耻感、药物副作用、家属对疾病的认知及支持等都会影响服药依从性。

长效针剂被认为是提高精神分裂症患者服药依从性的方法，研制起效快、作用时间长、疗效好且副作用小的药物无疑会提高服药依从性。众多干预策略，如健康教育、行为指导、认知矫正及各种联合干预方法，效果差异很大，一方面，针对患者和家属的干预策略应有针对性，适应本社区患者的特点；另一方面，也应关注大众宣传教育和健康知识传播。