抗抑郁剂治疗时的针对性原则

北京德胜门中医院医生阐述抑郁症的患病率高，复发率高，且慢性化明显。大多数病情达到中度以上的抑郁症患者需要接受抗抑郁剂治疗。然而，需要接受抗抑郁剂治疗的人可能同时伴发各种精神障碍和躯体疾病，及受到周期性或阶段性激素变化等影响，在临床应用抗抑郁剂时需要认真分析患者的情况以用药性、针对性及性。本文由国内精神医学界几位临床医生，结合美国精神病学学会2010版的《抑郁症治疗指南》及其他循证证据，着重探讨青少年、女性、老年及伴有睡眠、体质量改变等症状的特殊人群的抗抑郁剂使用问题。

尽管所有抗抑郁剂的问世均经过较为严格的审查，但是，由于各种原因，纳入药物试验的人群是有一定限制的，也就是说并未对所有人群均进行过药物性、性试验。药物试验的对象，实际只占临床实际人群构成比的1/3，所以，药物试验对象之外人群应用抗抑郁剂的性及性的高等级循证证据是不充分的。在临床用药中需要面对的大多数可能并非药物试验的对象，需要考虑的问题远比药物临床试验的人群复杂。因此，治疗时必须遵循针对性原则。

疾病只是发生在人身上的一个问题，治疗是针对疾病的，但却是通过人体发挥作用的。那么，疾病的主体——人的特点就是必须要考虑的问题。除需要充分考虑不同年龄及伴随特征、不同性别、睡眠及体质量改变等特殊症状外，抑郁症患者在使用抗抑郁剂时，伴发的精神病性障碍、人格障碍、自杀问题、药物依赖与戒断、潜在的双相障碍、个人对药物的反应性存在生物学差异等情况也需要认真对待。

抑郁症患者既可以仅以抑郁情绪为主要症状，也可能伴随其他精神障碍的症状，如焦虑、精神病性症状、人格障碍、物质依赖与滥用、痴呆等，这些合并的障碍不仅增加了抑郁情绪的治疗难度及自杀风险，同时由于需要进行治疗的药物与抗抑郁剂之间可能存在相互作用增加了药物滴定的难度。此外，临床特征不同，使用药物的方法也应该有所不同。如自杀意念较强者需要采用强效且能起效的药物，但同时也需要充分考虑大量顿服药物的性问题；存在明显焦虑、激越症状时，宜采用具有较强镇静、抗焦虑作用的药物，如米氮平伴有明显强迫症状时，需充分考虑两者的关系及慢性化的倾向，强化治疗；合并物质依赖与滥用时，虽然戒断反应有其特殊性，但也常常出现焦虑及抑郁，且与抑郁症状较难区分。另外，在临床治疗过程中遇到患者病情变化，医生必须充分评估其性质到底是疾病的症状，还是药物的不良反应；是症状（含戒断反应）需要加药，但如果是不良反应则需要减药，切不可混淆。

虽然有研究证实认知行为治疗、人际治疗等对抑郁症具有良好的效果，但是，在临床应用时也必须充分考虑适用性。对于不同严重程度的患者，需要充分评价患者的特点以及心理治疗的作用与局限性。对于具有自杀风险、焦虑比较明显的病情严重的患者，在建立治疗关系及建议治疗方法时，要特别注意强调药物治疗的重要性，而不可过度强调自我努力的作用，忽视药物治疗的作用，否则既会增加患者的心理负担，也会增加自杀的风险。由于相当多的抑郁症患者合并人格障碍，其特殊的人格特征与抑郁情绪可能存在相互的修饰作用，常给诊断、治疗反应以及建立治疗关系造成困难，治疗依从性差，须根据不同的人格特征调整接触方式，增加药物治疗的依从性。