抑郁应列入心脏病“官方”危险因素

美国心脏协会（AHA）医生组指出，继肥胖、糖尿病、高血压及吸烟后，抑郁应成为第五个“官方”的心脏病危险因素。这一研究在线发表于2月24日《循环》杂志（全文下载：Circulation 2014 Feb 24 ）。

该建议基于一项大规模的文献回顾结果，华盛顿大学医学院Robert M. Carney教授参与了这一工作。结果显示，鉴于抑郁与急性冠脉综合征（ACS）患者的多种负性预后，包括全因死亡及心源性死亡相关，应将抑郁正式提升至心脏病危险因素的地位。

“很高兴能看到这一建议的提出，这意味着潜在风险得到了重视，”Carney教授指出。

“我们希望终能够证明，治疗抑郁可改善生存率及心脏健康水平。我们还有很长的路要走，但很高兴，我们已经上路了。”Carney教授补充道。

上下求索

据研究者称，在ACS、心肌梗死（MI）及不稳定型心绞痛的患者中，近20%同时满足抑郁的临床诊断标准，还有更多的患者存在抑郁症状。

先前的研究显示，反复发作的抑郁与冠心病发病风险的增加存在因果联系，而抑郁本身也已经成为导致残疾的第二大因素。

去年，洛约拉大学Stritch医学院Angelos Halaris博士曾提出，将“双心医学”（psychocardiology）作为心脏病的亚专科，以专门探寻抑郁与心脏疾病之间的关系。

研究者指出，近些年有大量的研究证明，抑郁与ACS后多种疾病发病率的升高存在很强的关联，但抑郁并没有被国家性卫生机构认定为正式的危险因素。

1988年，Carney教授及其同事发表了篇相关的文章，指出抑郁可使新诊断的心脏疾病患者发生心脏事件的风险翻倍。“我们一直在做这方面的工作。”

Carney教授指出，近期AHA接触了多位相关领域医生，将他们召集在一起并审慎地回顾现有的文献，以探讨抑郁是否应被提升至心脏病不良预后危险因素的位置，而不是任由其继续扮演“眼中钉”的角色。

工作组由12名医生组成。他们检视了53项独立的研究，试图寻找抑郁与全因死亡、心脏病死亡及其他死亡或非死亡性的预后。

这些英文的文献研究均为前瞻性设计，每项均纳入了至少100名ACS患者。研究者同时回顾了4项Meta分析。

“许多研究显示抑郁可预测死亡率的升高，但像我们这样如此深入及谨慎探索的研究为数不多。”

正式“上位”

所纳入的研究中，有32项检视了来自来自北美、欧洲及亚洲9个国家22个队列的全因死亡率。样本量少为100，多为21,745，随访期横跨1月至10年。

结果显示，有17项研究确定抑郁与校正后ACS后全因死亡风险的升高存在显着相关性，还有4项提示未经校正的显着相关性。

另有12项研究探索了5个国家8个单独队列中的心脏原因死亡率，其样本量范围为222-1042。其中7项研究提示校正后的显着相关性，1项提示未经校正的显着相关性。

此外，大部分相关研究显示，抑郁与复合终点（composite outcomes）同样相关。

3项Meta分析显示，对于全因死亡率而言，抑郁总体未经校正的效应为1.8-2.6；对于心源性死亡，这一范围为2.3-2.9。

尽管所纳入的研究存在异质性，并非所有的研究均提示同样的结果，但占主导位置的证据支持将抑郁提升为危险因素。

然而，Carney医生同时指出，关于治疗抑郁是否能真正降低心脏病风险及改善生存状况，目前尚无好的数据。

“研究显示，抑郁的确是个危险因素，但目前我还不能告诉一位临床医生，治疗抑郁可以改善预后。当然我们中的很多人认为这很有可能，但在研究之前，我们不知道。”

“但我们有理由相信，治疗抑郁有助于改善这些患者的生活质量。从这个意义上看，治疗抑郁即很有意义。”

常规筛查

“AHA的这项建议是很重要的一步。”华盛顿医学院精神病与行为医学系副医生Wayne Katon教授指出。

Katon教授并未参与本项研究。他指出，先前已有多项研究证明，抑郁与MI患者死亡风险升高相关。

“然而因果关系仍不能确定，直到我们将其正式认定为危险因素。”

“这一成果非常重要，因为心脏科医生会筛查其他的各种危险因素，诸如Framingham危险因素；当抑郁被摆上台面，我希望他们可以常规筛查抑郁情况。”

Katon教授提出，针对抑郁有一些非常好的筛查手段，如患者健康问卷（PHQ-9），这一量表在基层卫生机构中使用甚广。

然而，他也指出，在筛查抑郁之后，探讨如何强化治疗也很重要。尽管心内科医生可能为抑郁患者提供某些精神健康方面的指导，但因为偏见或缺乏医保等多方面原因，很多患者并不遵嘱执行。

“因此，我们探索出了基层医疗机构治疗抑郁的方法，并应用于心脏病患者。”

“然而，我们仍需要新的研究，以开发治疗这一新晋危险因素的方法，以及与心内科的合作模式。”

2010年，Katon及其同事发现，针对共患抑郁和糖尿病、冠心病或其他慢性疾病的患者，一项整合医疗管理项目可改善疾病控制及降低不良预后的发生率。

“我们使用合作医疗干预，旨在改善患者的抑郁、其他疾病及治疗依从性。结果显示，这种治疗策略不仅可改善预后，同时提高了生活质量，甚至节约了费用。”

“因此，如果实施了正确的干预措施，不仅对患者有利，同时也为卫生系统节约了成本。”