：解析原发性妄想

完整的原发性妄想分为3个阶段：妄想心境、妄想知觉和妄想突发。

1.妄想心境

1.1.特征 妄想心境是发作性莫名紧张，有“怕、抖、惑、依”四特征。“怕”是患者有一种说不清理由的害怕。例如，患者每次乘公交车，都感到周围好像有黑社会背景一样，感到不，自知不会被周围人围攻，但就是心里不踏实；“抖”是患者呈过度警醒状态。感心跳加快( 其实心率不快) ，手抖，全身抖，出汗; “惑”是患者有一种大祸即将临头的感觉，但不知要发生什么灾难； “依”是患者因害怕而依恋家人。如“怕陌生人打我，此时依赖母亲，跟着母亲形影不离”。

1.2 伴发妄想心境可伴发①人格解体：患者一天在餐馆里吃饭，突然有陌生感，莫名紧张，感到自己无防御能力，不敢抬头；②视觉增强：患者一天下午3 点去玄武湖，突然紧张，看东西色彩鲜艳，好像进入另一个世界，因有陌生感而感到害怕，怕什么自己也不知道； ③幻听：有的患者当有大祸临头感时，耳中声音讲： “死吧，有本事你死，死了算了，你对这个世界有什么可留恋的？”④妄想：患者走路期间突然感到害怕，一种油然而生的怕，然后发现整个街上人都注意自己，自己心里很气，硬忍着低头不看，回家心情才平静。有时是先出现妄想心境，持续数周后才逐渐形成妄想。如果先有妄想，后有情绪反应，则不叫妄想心境，例如，患者怕一群人想杀他，从而感到害怕，这是被害妄想引起的焦虑反应。

1.3 诱发①疲劳：疲劳可诱发妄想心境，证据是妄想心境多在中午或傍晚发作，多在脑力劳动持续时间较长时发作；②吸烟：吸烟能激动烟碱受体，增加去甲肾上腺素和多巴胺释放，其中去甲肾上腺素激动α1受体，引起过度警醒，而过度警醒引发紧张感，引起妄想心境。

1.4 病程每次莫名紧张发作平均半小时，短的半分钟，长的睡一觉才能缓解。发作频度每天1～2次，或几天一次。妄想心境属于原发性妄想的一个阶段，既然是原发性妄想，故指望常规服抗精神病药治疗，但当莫名紧张发作时，用阿普唑仑对症处理，1h起效。

2 妄想知觉

2.1.概念妄想知觉是对正常知觉赋予妄想性解释，例如，“从陌生人的眼神中看出来，他们知道我有精神病”。

2.2 使用不足通常只有遇到两种特殊的关系妄想时，医生才想到妄想知觉。一种是对人造的非言语声响感觉正确，但理解成特定言语。例如，“汽车喇叭响，是在和我讲话，‘嘟’表示‘是’，‘嘟嘟’表示‘不是’，‘嘟嘟嘟嘟嘟嘟’表示‘不让我想问题’”。第二种是对动物叫声感觉正确，但理解成特定言语。例如: 女患者说，“鸟儿在树上唱歌，我能听得懂，叫我公主，叫我快点走，鸟儿叫喳喳，理解成“× × × ( 患者姓名) ，你听见没有？”。

2.3 鉴别 ①妄想性错误解释: 妄想知觉是条件联系，例如，看到别人照相，怀疑是照自己的。妄想性错误解释是两次以上的条件联系，例如，患者听到楼梯吱吱嘎嘎的声响，认为是侦探在暗中监视他，从吱吱嘎嘎声响上升到主观知觉( 有人上楼) 是一次条件联系，从这种主观知觉上升到妄想性解释( 这个人是来监视我的侦探) ，又是第二次条件联系。②妄想性回忆: 是指发病后对病前真实发生的事件赋予妄想性解释，例如，“5～6年前村里人耍我，当时没反应过来，这次生病后才悟到他们是在耍我”。

3 妄想突发

原发性思维是跳跃式的、无逻辑的思维。例如，正常人入睡间意识朦胧时的思维就是原发性思维。妄想突发是在意识清晰的前提下，由原发性思维得出的结论。特征是突然冒出，无需证据，无需逻辑，临床精神医学杂志2013年第23卷第2期143直接判断，因为无逻辑性，故患者自己也解释不清。

3.1.突然冒出一种是由妄想知觉得出的妄想观念，例如，对面楼上的人突然坐下，患者感到是针对他的，所以骂人家“呆× ”。另一种是无知觉提示，是由脑中蹦出来的妄想观念，称本处发生的妄想。例如，患者脑中突然冒出妈妈要给我整容的想法，因此很生气，说: “讨厌死妈妈了”。

3.2 无需证据例如，“看电视上讲，日本发生地震，即感到日本地震是我发动的，无需证据，就坚信不疑”。

3.3 无需逻辑例如，“我把自己的东西分给别人，我的病就能好”。

3.4 直觉判断患者武断地得出结论，例如，患者手里放一块砖头，认为砖头能飞起就说明自己有病，不能飞起就说明自己没病。

3.5 解释不清例如，患者看电视，感电视里人能看到自己，但看不到其他人，明知说不通，但也信。

4 出现节段

4.1.三段少数患者的原发性妄想能检出妄想心境→妄想知觉→妄想突发3 节段。例如，半年前单位联欢会上出过一个谜语，“移花接木”打一成语，当时没人猜出来，患者急性发病时想到这个成语，想了两次想不出，感到紧张，认为猜不出将有大难临头，如工作没了，命没了，再细自己也说不清( 妄想心境) ，后来看到厂外一个司机在患者单位里卸货，码成一堆( 妄想知觉) ，突然悟出“移花接木”是“嫁祸于人”的意思，从而感到那司机将嫁祸与他( 妄想突发) ，故带着母亲和妻子外逃，至于逃往何处，自己也不知道。

4.2 两段多数患者的原发性妄想能检出妄想知觉→妄想突发两节段。例如，看到女人( 妄想知觉)就感到别人派女人勾引他，让他上当( 妄想突发) 。其实，妄想知觉是既有知觉，又有妄想，已包括了妄想知觉——妄想突发两部分。而将妄想突发从妄想知觉中分离出来，目的是要强调其突然冒出、无需证据、无需逻辑、直接判断的特征。

4.3 一段极少数患者的原发性妄想是从脑中突然蹦出一个妄想观念，例如， 19岁女患者说，国内外许多明星都是她的孩子，美国和日本都有她的孩子，问她这些孩子是哪里来的，她说是自己突然变出来的。

不论是几个阶段的原发性妄想，都对精神分裂症诊断有重要价值，尽管已发现，一些脑器质性精神障碍和其他精神病性疾病也可有原发性妄想。