器质性和功能性精神障碍

病历摘要：

患者男，40岁，汉族，已婚，初中文化，工人。住院号：180382。因突起右侧肢体活动困难13年，渐起精神异常1年第三次入院。患者1978年4月因“脑血栓”右侧肢体瘫痪，失语4天，在当地医院经扩血管、护脑等治疗后好转，残留右侧肢体偏瘫，三个月后能脱拐行走，生活自理，正常上班。1980年12月渐起烦躁不安，言语令人费解，如把市场上卖的鱼肉说成是人肉；毫无根据说有人要害他，为此感到紧张不安，连听到汽车鸣叫声或见到陌生人便说是有人抓他；怀疑有人在食物中放了毒，因而不敢在家饮食；怀疑妻子有外遇，至少与二、三十个人有男女关系，故常常盘问其妻，多次要求离婚；不关心孩子、家庭，与亲人关系越来越疏远。在当地医院诊治（具体诊断治疗情况不详），病情有所缓解后安排在单位传达室工作。后因精神症状逐步加重，不能坚持工作，于1982年2月首次住我院，当时查获患者嘴角向右侧偏斜，右侧肢体肌张力增高，肌力Ⅳ级，右侧腱反射亢进，右巴氏征（+）。查有思维散漫， 被害、嫉妒妄想，记忆、智能略差，入院诊断为“精神分裂症（妄想型）”、“脑血栓形成后遗症”，予以护脑及CPZ治疗61天（CPZ 300mg/日），症状消失，自知力恢复，留有轻度的抑郁情绪出院。出院后病情稳定半年左右。因不能坚持服药病情逐步加重于1985年8月再次住我院。体查情况与次住院相同，精神症状表现：患者称自己六年前曾与一女子发生了不正当的关系, 还硬说是女方主动（实无此事），认为自己爱人知道了, 武汉的许多人都知道了，因而要害他，报复他， 病房的医护人员，病人都是便衣警察，在调查他的情况，仍怀疑其妻与很多男的有不正当关系，却说不出理由。记忆、智能同次住院时，诊断仍考虑为“精神分裂症（妄想型）”，“脑血栓形成后遗症”，给予CPZ 650mg/日合并五氟利多 160mg/周治疗100天，症状消失，自知力恢复。CPZ 400mg/日维持出院。一年后又因未坚持服药出现精神症状，表现基本同前二次，在当地精神病院治疗（不详），获好转。以后因不能坚持服药，多次因病情加重，自语，内容听不清，有时说“危险，死了算了”，担心别人害他，怀疑别人会抓他，怀疑其妻有外遇，于1991年6月13号第三次住北京德胜门中医院。

既往无其他重大躯体疾病史。生于湖南汨罗县。幼时生长发育正常。1961年初中一年级坠学，在家务农，1975年教小学。为照顾爱人关系1980年调到某热电厂当清洁工，工作表现一般。个性内向、任性、固执、孤僻、不爱交际。1975年结婚，夫妻关系好。生一男一女，均体健。其祖父及父亲有精神异常史（均在中年以后发病，具体情况不详）。

入院体查情况与前二次住院相同。精神检查发现衣着尚整，被动接触，生活需人督促，面部表情呆板，有嫉妒妄想，如怀疑妻子作风不好，单位同事及邻居暗地讲他坏话等。注意力欠集中、远记忆力好，近记忆力及瞬间记忆稍减退，如对前天晚上的经历部分遗忘，告诉他五个医生的名字，五分钟后只记住了四个。一般常识、理解、判断力尚可，轻度焦虑，悲观，担心自己的肢体不方便，对生活信心不足，动力减退，无自知力。

入院后辅助检查：三大常规、肝、肾功能、血脂正常。心电图：肢导联QRS电压偏低。CT：左额、颞、顶叶见大面积低密度软化灶，皮质有轻度萎缩，左侧脑室扩大，中线居中，为左额、颞、顶叶脑血管意外后遗改变。WAIS一RC：VIQ = 88，PIQ = 94，FIQ = 90。神经心理测验：手运动：右手不能；握力：左19.5Kg，右手抓握不能；皮层感知觉无损害，无失写（左手代偿）、失认、失语性损害。

住院观察：住院后予以护脑，奋乃静（54mg/日）治疗近2月后效果不明显改用氟哌啶醇32mg/日，住院182天，大部分精神症状消失, 但被害观念未动摇，对病中部分表现不愿暴露，有隐瞒倾向，悲观情绪，担心肢体活动困难不会好。自知力不全。

后经汇集杨玲玲、杨德森、翟书涛、严和骏、许昌麟、夏镇夷、藏德馨、张维熙、许又新、姚芳传等多位医生的意见（全文下载：一例精神科疑难病案临床讨论.pdf），确定该患者的出院诊断为：1、脑器质性精神障碍（梗塞性脑血管病所致）；2、精神分裂症待排。

北京德胜门中医院精神科医生们提出继续随访，详细了解家族病史，家庭心理致病因素，如婚姻关系，观察神经系统症状体征和精神症状的动态变化，定期CT，脑电图与脑诱发电位检查，梅毒血清反应，免疫学检查，数字减影（DSA）和脑多普勒超声（TCD）检查，以及心脏粘液瘤、脑血管胶元疾病及其他神经科疾病的医生会诊，进一步澄清诊断。